ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN POST SC ATAS INDIKASI PLACENTA
PREVIA TOTALIS DI BANGSAL MAWAR-MELATI RUANG ISO 8 RUMAH SAKIT Dr. OEN
SURAKARTA
Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, 8
Nopember 2006 pada pukul 18.00 WIB dengan metode autoanamnesa dan dengan
melihat status klien.
I.
Identitas
A.
Klien
Nama : Ny.E
Umur : 28 tahun
Jenis
kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : Karanganyar
Status : Kawin
Pekerjaan : PNS
B.
Penanggung Jawab
Nama : Tn.D
Umur : 30 tahun
Jenis
kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Karanganyar
Hubungan : Suami
Pekerjaan : PNS
Sumber
biaya : Askes Sosial
C.
Medis
Dx Medis : Post Partum SC Placenta
Previa Totalis
Tgl Masuk : 8 Nopember 2006
Bangsal/
Kelas : Mawar-Melati/ 1508
No. Reg : 1.0611.000
Dokter
yang merawat : Dr. Daniel Kartipin, Sp.OG
II.
Riwayat Penyakit
A.
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien
mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama. Klien mengatakan hamil 38
minggu, namun klien belum merasakan kenceng-kenceng di perutnya/ kontraksi,
pada saat dilakukan pemeriksaan diperkirakan HPL (Hari Perkiraan Lahir) tanggal
23 Nopember 2006. Kehamilan I belum partus (G1P0A0).
Klien mengatakan pada tanggal 7 Nopember periksa di Poliklinik Rumah Sakit Dr.
Oen Surakarta pada jam 20.20 WIB, klien diperiksa oleh Dr. Kartipin, Sp.OG dan
diindikasikan untuk SC (Section Caesarea) karena adanya plasenta previa
totalis. Klien masuk ruang bersalin pada tanggal 7 Nopember 2006 pada jam 20.00
WIB dari pemeriksaan diperoleh TD = 120/90 mmHg, N = 83 x/mnt, R = 20 x/mnt, S
= 36,50C. Perawat melaporkan pada Dr. Kartipin, Sp.OG, besok pada
tanggal 8 Nopember 2006 jam 14.00 WIB ada operasi SC atas nama Ny.E.
Dari
ruang bersalin klien dipindahkan ke ruang Mawar-Melati tanggal 7 Nopember 2006
jam 21.00 WIB, di ruang Mawar-Melati klien hanya diobservasi dan tidak
terpasang infus dan kateter, klien disuruh puasa jam 24.00 WIB sampai jam 14.00
WIB. Pukul 13.30 WIB klien dibawa ke kamar operasi dan operasi dimulai pada jam
14.00 WIB. Dokter edah Dr. Kartipin, Sp.OG, anestesi dr. Sugeng Sp.An.
Anestesinya spinal.
Setelah
di operasi klien dibawa ke bangsal Mawar-Melati kamar 1S0 8 pada tanggal 8
Nopember 2006 jam 17.30 WIB. Di bangsal mendapatkan terapi :
Infus : Asering 30 tpm
Injeksi : Alinamin F 250 mg/8 jam
Dynastat
40 mg/12 jam
Pronalges
sup 1/ hari
Cefazol 1
gr/12 jam
Vit C 500
mg/ 12 jam
Bayi lahir pada jam 15.30
WIB, bayi lahir hidup segera menangis dengan jenis kelamin laki-laki BB = 3100
gram, PB = 50 cm.
|
Apgar Score
|
1 menit
|
5 menit
|
10 menit
|
|
Denyut jantung
Pernafasan
Tonus otot
Peka rangsang
Warna
|
2
2
2
1
1
|
2
2
2
2
1
|
2
2
2
2
2
|
|
Jumlah
|
8
|
9
|
10
|
Saat dikaji klien mengatakan
luka bekas jahitan terasa nyeri, skala nyeri 7, terasa diremas-remas, nyeri
bertambah bila untuk bergerak (alih baring), berkurang bila untuk tidur, nyeri
terasa hilang timbul ± 10 menit.
B.
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien
mengatakan tidak punya riwayat penyakit yang berat. Klien baru kali ini sakit
dan di rawat di rumah sakit dan melahirkan dengan operasi SC pada kehamilannya
yang pertama.
C.
Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam
keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun.
III.
Pola Pengkajian
Kesehatan
A.
Pola Persepsi Kesehatan dan
Manajemen Kesehatan
Dalam
menjaga kesehatan, klien kurang memahami bagaimana cara melakukan perawatan
payudara dan perawatan bayi. Pada
kehamilannya yang pertama ini klien sering melakukan pemeriksaan teratur ke
dokter karena takut ada apa-apa dengan anaknya. Klien biasanya kalau sakit
hanya minum obat yang diberikan oleh dokter, tidak suka minum jamu. Dari
pemeriksaan yang dilakukan pada kehamilannya diperoleh hasil plasenta previa
totalis, jadi perlu dilakukan SC. Dengan keadaannya yang sekarang klien
berharap dia akan segera sembuh dan bayinya lahir dengan baik. Terakhir klien
mendapatkan imunisasi TT pada saat menikah. Klien tidak mempunyai kebiasaan
buruk yang merugikan kesehatan, misalnya merokok. alkoholik, narkotik dan
lain-lain. Tumbuh kembang klien normal. Klien tinggal dalam lingkungan yang
cukup baik dan bersih.
B.
Pola Pemenuhan Nutrisi
Metabolik
Saluran
pencernaan klien saat ini tidak ada gangguan, hanya rasa nyeri bekas operasi SC
di perut.
1.
Kebiasaan makan sebelum sakit
Klien mengatakan di rumah
makan 3x sehari, dengan menu nasi, sayur dan lauk. Klien menyukai semua makanan
dan tidak mempunyai alergi makanan.
2.
Kebiasaan makan waktu sakit
Setelah operasi klien puasa,
tidak makan di rumah sakit atau luar.
3.
Kebiasaan minum sebelum sakit
Klien mengatakan biasanya
hanya minum air putih kurang lebih 8 gelas per hari. Klien minum frekuensinya
tidak tentu, minum kalau merasa haus saja. Sebelum klien dirawat, klien tidak
memiliki gangguan pemenuhan cairan tubuh seperti diare atau diaphoresis.
4.
Kebiasaan minum saat sakit
Setelah operasi klien puasa.
Input cairan yang masuk ke dalam tubuh ditambah cairan infus. Input cairan yang
masuk ± 500 cc. klien tidak mengalami gangguan
pemenuhan cairan tetapi pendarahan selama nifas. Klien tidak mengalami
penurunan reflek gerak menelan.
C.
Pola Eliminasi
1.
Kebiasaan buang air besar (BAB)
sebelum sakit
Klien mengatakan biasanya di
rumah BAB 1x sehari namun kadang-kadang 1-2 hari. Waktu BAB juga tidak teratur,
karakteristik fecesnya juga normal, feces lunak, tidak ada darah atau nanah.
Klien BAB kadang sembelit, kadang sakit, klien tidak pernah menggunakan obat
pencahar.
2.
Kebiasaan buang air besar (BAB)
saat sakit
Klien mengatakan BAB
terakhir tadi sebelum operasi SC dilakukan. Selama setelah operasi klien tidak
BAB karena puasa.
3.
Kebiasaan buang air kecil (BAK)
sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum
sakit biasanya BAK sebanyak 5-9 kali sehari. Urine yang dikeluarkan normal
tidak ada darah atau nanah. Makin hari klien jarang BAK yang membuat klien
terbangun dari tidurnya, BAK paling sering adalah di siang hari. Saat BAK tidak
merasakan sakit (nyeri).
4.
Kebiasaan buang air kecil (BAK)
sebelum sakit
Klien menggunakan selang
kateter (DC), urine yang dikeluarkan ±200 ml,
warna urinenya kuning kemerahan. Saat klien BAK klien merasa kurang nyaman
karena perutnya sakit dan terpasang kateter.
D.
Pola Aktivitas dan Latihan
1.
Pola Nafas
Saat bernafas klien tidak
ada kesakitan dan nafas tidak sesak. Dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit pernafasan yang berbahaya. Jenis pola pernafasannya eupnoe, tidak
menggunakan alat bantu pernafasan, ventilasi normal, tapi kadang nafas pendek.
Bentuk dada simetris, tak ada retraksi dada. Suara nafas tambahan tidak ada,
tetapi selama hamil sering sesak tapi terus hilang.
2.
Sirkulasi
Klien tidak mengalami nyeri
dada dan tidak memiliki riwayat PJK (Penyakit Jantung Koroner) atau IMA (Infark
Myocard Akut).
3.
Aktivitas dan Mobilitas
Pada saat sakit klien hanya
menggunakan waktunya berbaring diam di atas tempat tidur karena klien harus
banyak istirahat di tempat tidur. Namun klien sudah dianjurkan untuk alih
baring (miring kanan/ kiri), klien mengatakan tidak berani miring-miring karena
takut sakit. Klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri dengan skala 7
terasa diremas-remas, nyeri bertambah
bila untuk bergerak (alih baring), berkurang bila untuk tidur nyeri terasa
hilang timbul ± 10 menit. Klien tampak menahan sakit,
terdapat luka jahitan di abdomen (vertikal), klien tampak melindungi daerah
jahitan. Kebiasaan perawatan diri mandi tetap 2x sehari masih diperlukan
bantuan atau pengawasan orang lain (ADL 2). Klien mengatakan saat mandi/
hygiene perlu dibantu orang lain (perawat) dan belum bisa turun dari tempat
tidur.
E.
Pola Tidur dan Istirahat
1.
Kebiasaan tidur sebelum sakit
Biasanya klien tidur selama ± 8-9 jam, siang hari 2 jam dan malam hari 6-7 jam mulai pukul 22.00
sampai 05.00 WIB. Kualitas tidur nyenyak, tidak menggunakan obat _eristal.
2.
Kebiasaan tidur waktu sakit
Selama klien dirawat di
rumah sakit kerjanya hanya tidur karena memang tidak ada kegiatan yang lain.
Namun kadang terbangun karena nyeri di perut bekas operasi. Ekspresi wajah
tampak lelah dan pucat walaupun tidurnya cukup. Klien tidurnya tidak teratur, kalau
merasa mengantuk baru tidur. Klien tidak menggunakan obat _eristal. Klien
kadang hanya terdiam saja kadang kesakitan kalau gerak.
F.
Pola Persepsi Kognitif
Klien
mengatakan lega karena anaknya telah lahir dengan selamat walaupun dengan
operasi SC. Klien hanya kecewa tidak bisa melahirkan secara normal. Klien
mengatakan belum tahu cara menyusui yang benar. Klien juga mengatakan belum
tahu cara perawatan bayi karena kelahiran yang pertama, _erista susu vertid
(keluar/ menonjol), ASI belum keluar.
Tingkat
pendidikannya adalah SMF (Sekolah Menengah Farmasi). Dalam kehidupannya
sehari-hari klien menggunakan bahasa Jawa untuk berkomunikasi. Saat dikaji
klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri, skala nyeri 7, terasa
diremas-remas nyeri bertambah bila untuk bergerak (alih baring), berkurang bila
untuk tidur, nyeri terasa hilang timbul ± 10 menit.
G.
Pola Persepsi Konsep Diri
Klien
mengatakan kelahiran anaknya ini adalah anugerah Tuhan dan sangat mensyukurinya.
Berharap agar cepat sembuh dan segera merawat anaknya oleh karena itu klien
selalu kooperatif dengan semua tenaga medis.
Pengkajian konsep diri :
1.
Body image (citra diri)
Klien menerima rasa sakit
dan luka pada tubuhnya dan tidak malu dengan keadaannya. Merasa senang dengan
kelahiran anaknya yang lahir tanpa ada kecacatan. Klien berharap tubuhnya akan
kembali seperti sebelum hamil.
2.
Ideal diri
Klien menyadari bahwa dalam
keadaan sekarang sangat membutuhkan bantuan dan dukungan dari keluarga untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya. Klien berharap cepat sembuh dan segera merawat
anaknya dan menyusuinya dan segera menggendong anak kesayangannya.
3.
Harga diri
Klien sangat senang dengan
kelahiran anaknya dan bangga sebagai seorang wanita sekarang sudah menjadi
seorang ibu dari anak yang sehat. Namun klien merasa sedih tidak bisa
melahirkan normal dan belum bisa menyusui anaknya.
4.
Peran
Klien mengatakan belum dapat
menjalankan perannya sebagai seorang ibu karena belum bisa merawat anaknya dan
menyusuinya, sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga perannya juga ikut
terganggu.
5.
Identitas
Pasien adalah seorang istri
yang baru kali ini mempunyai anak dari kehamilannya. Jadi klien merasa tidak
sendirian lagi sekarang ada bayinya yang harus dirawatnya.
H.
Pola Peran dan Hubungannya
Klien
mengatakan hubungan dengan orang terdekat tidak ada masalah dan hubungannya
sangat baik. Dengan tetangganya juga baik karena banyak yang menjenguk dan
bayinya. Interaksi dengan tenaga medis, keluarga dan masyarakat terjalin dengan
baik, klien pun tampak kooperatif, komunikasi dengan orang lain lancar tidak
ada konflik dalam hubungannya dengan orang lain.
I.
Pola Seksualitas dan Reproduksi
Status
seksualitas klien sudah menikah tapi belum mempunyai anak. Baru sekarang ini ia
hamil dan mempunyai bayi. Klien mengalami hadi pada umur 15 tahun lama haidnya
7 hari dan siklusnya 30 hari. Saat klien tidak mengalami nyeri haid, ASInya
belum keluar, _erista menonjol kehitaman dan payudara keras.
HTML = 16-2-2006
HPL = 23-11-2006
J.
Pola Koping dan Stres
Jika
klien mengalami stress karena adanya masalah dalam keluarganya, klien
membahasnya dengan suaminya untuk mencari pemecahannya. Klien agak stress
karena belum bisa menyusui anaknya dan belum bisa merawatnya dengan baik. Saat
ada masalah ekspresi klien agak sedih kurang bisa tersenyum, hanya diam
memikirkannya. Klien tampak pucat, dan lemah. Sikap terhadap perawatan medis
dilakukan dengan kooperatif, namun klien optimis cepat sembuh dan pulang
membawa anaknya dan merawatnya. Klien merasa kecewa tidak dapat mengasuh dan
menyusui anaknya, tapi klien menerimanya.
K.
Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien
adalah seorang penganut agama Islam. Pada saat dirawat klien sangat bersyukur
terhadap Tuhan atas anugerah-Nya berupa bayi yang sangat didambakannya. Klien
tidak melahirkan dengan dukun karena percaya dengan dokter/ medis apalagi
kehamilannya ada gangguan (jalan lahir tersumbat plasenta). Klien selalu berdoa
agar cepat pulang membawa anaknya.
IV.
Pemeriksaan Fisik
A.
Keadaan Umum
1.
Tanda-tanda vital
TD = 110/60 mmHg
S = 36,50C
N = 74 x/mnt
R = 20 x/mnt
2.
BB = , TB =
B.
Pemeriksaan Fisik
1.
Kepala
Rambut : hitam, lembab, berombak
Kulit
kepala : bersih, tidak ada
ketombe
Kepala
tidak ada hematom
2.
Hidrasi kulit : baik, turgor baik
3.
Mata
Palpebrae :
coklat kehitaman, tidak ada edema, tidak ada peradangan
Sclera : warna putih
Conjungtiva : pink tidak ada pendarahan
Pupil :
bentuk bulat normal, tidak ada kelainan, isokor
TIO : tekanan infra okuler
baik
4.
Telinga : bersih, tidak ada nanah atau tanda-tanda
peradangan
5.
Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada pendarahan/
benda asing
6.
Mulut
Rongga
mulut : tidak ada peradangan, ada
bau mulut
Gigi : tidak ada kelainan,
bersih
Lidah : normal/ bersih
Tonsil : 1 (ukuran normal)
7.
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
8.
Thorax
Inspeksi :
bentuk normal, simetris, pernafasan teratur, tidak ada gangguan nafas, payudara
keras dan simetris, _erista menonjol, ASI tidak keluar
Palpasi :
vocal vremitus : normal, pengembangan paru normal
Perkusi :
suara paru sonor/ normal, bunyi jantung normal
Auskultasi :
suara nafas normal, suara jantung normal
9.
Abdomen
Inspeksi :
abdomen tidak buncit, terdapat luka pembedahan SC bentuk vertikal, ada linea
nigra dan strie gravidarum
Auskultasi :
_eristaltic 8x/mnt
Palpasi :
abdomen teraba sakit, agak tegang, kontraksi uterus kuat,tfu setinggi pusat
Suara :
abdomen tympani
10. Genetalia : ada
pendarahan 1 tella penuh, anus bersih, terpasang kateter, bentuk genetalia luar
tidak ada perubahan.
11. Kulit :
bersih tak kering, keringat tidak keluar, warna coklat, wajah pucat
12. Lengan dan tungkai
Tangan kiri :
baik, kekuatan otot baik, terpasang infus
Tangan kanan : baik,
kekuatan otot baik
Kaki kiri :
baik tak oedem, kekuatan otot baik
Kaki kanan : baik
tak oedem, kekuatan otot baik
V.
Pemeriksaan Penunjang
A.
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 8 Nopember 2006
Jam 17.30 WIB
|
Jenis pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Normal
|
|
Hematologi
Haemoglobin
Hematokrit
|
10,8
34,0
|
g/dl
vol%
|
L = 13-16, P = 12-14
L = 40-48, P = 37-43
|
Tanggal 8 Nopember 2006
Jam 21.10 WIB
|
Jenis pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Normal
|
|
Hematologi
Haemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Gol darah
Masa perdarahan (Duke)
Masa pembekuan
Darah Kimia/ Serologi
Gula sewaktui
HBsAg (Elisa)
|
12,3
38,5
9100
242.000
O
2
4
85
Non reactive
|
g/dl
vol%
/mm3
/mm3
Menit
Menit
g/dl
|
L = 13-16, P = 12-14
L = 40-48, P = 37-43
5.000-10.000
200.000-500.000
1-3
2-6
< = 120
< = non reactive
> 2 = reactive
|
B.
Terapi Medik
Obat oral :
1.
Cefspan 2 x 1
2.
Dansera 2 x 1
3.
Tramol 2 x 1
4.
Maloco 3 x 1
5.
Biosanbe 1 x 1
IV per invus : asering 30 tpm
Obat injeksi :
-
Cefazol 1 gr/ 12 jam
-
Vit C 500 mg/ 12 jam
-
Alinamin F 250 mg/ 8 jam
-
Dynastat 40 mg/ 12 jam
-
Pronalges sup 1/ hari
DATA FOKUS
1.
Data Subyektif
a.
Klien mengatakan luka bekas
jahitan terasa nyeri, skala nyeri 7, terasa diremas-remas.
b.
Klien mengatakan nyeri
bertambah bila untuk bergerak (alih baring), berkurang bila untuk tidur, nyeri terasa hilang timbul ± 10 menit.
c.
Klien mengatakan ASI belum
keluar.
d.
Klien mengatakan belum mampu
menyusui bayinya.
e.
Klien mengatakan masih lemah
untuk bergerak-gerak, di tempat tidur.
f.
Klien mengatakan saat mandi/
hygiene perlu dibantu orang lain (perawat).
g.
Klien mengatakan belum bisa
turun dari tempat tidur.
h.
Klien mengatakan belum tahu
cara menyusui yang benar.
i.
Klien mengatakan belum tahu
cara perawatan bayi dan payudara.
2.
Data Obyektif
a.
Klien tampak menahan sakit
b.
Terdapat luka jahitan di
abdomen (vertikal)
c.
Klien tampak melindungi daerah
jahitan
d.
Areola menghitam
e.
Klien tampak pucat dan lemah
f.
Perawatan diri ADL mandi 2
(memerlukan bantuan /pengawasan orang lain)
g.
Klien belum bisa merawat
bayinya, karena kelahiran pertama.
h.
Puting susu vertid (keluar/
menonjol)
i.
ASI belum keluar
j.
Abdomen terdapat luka jahitan
post SC
k.
Abdomen terasa sakit, agak
tegang,kontraksi uterus kuat, FU satinggi pusat, perdarahan 1 tella penuh.
ANALISA DATA
|
No. Dx
|
Tanggal
|
Data
|
Problem
|
Etiologi
|
Ttd
|
|
1
|
8 Nov 06
|
DS :
- Klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri, skala nyeri 7,
terasa diremas-remas .
- Nyeri bertambah bila untuk bergerak (alih baring), berkurang bila
untuk tidur, nyeri terasa hilang timbul ±10 menit
DO :
- Klien tampak menahan sakit
- Terdapat luka jahitan di abdomen (vertikal)
- Klien tampak melindungi daerah jahitan
- Klien tampak pucat dan pucat.
|
Nyeri akut
|
Reflek spasme otot sekunder terhadap
tindakan pembedahan SC
|
APPK
|
|
2
|
8 Nov 06
|
DS : -
DO : Abdomen terasa sakit,
agak tegang, kontraksi uterus kuat, FU setinggi pusat, perdarahan 1 tella
penuh
|
Nyeri akut
|
Kontraksi uterus
|
APPK
|
|
3
|
8 Nov 06
|
DS :
- Klien mengatakan saat mandi/ hygiene dibantu orang lain(perawat)
- Klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur
DO :
- Perawatan diri ADL mandi 2 (bantuan / pengawasan orang lain)
|
Kurang perawatan diri (mandi/hygiene)
|
Keterbatasan gerak sekunder terhadap post
pembedahan SC
|
APPK
|
|
4
|
8 Nov 06
|
DS :
- Klien mengatakan belum tahu cara menyusui yang benar
- Klien mengatakan belum tahu cara perawatan bayi dan payudara.
DO :
- Klien belum bisa merawat bayinya, karena kelahiran yang pertama
- Puting susu vertid (keluar/ menonjol) ASI belum keluar
|
Kurang pengetahuan tentang perawatan
payudara dan perawatan bayi
|
Kurangnya informasi
|
APPK
|
|
5
|
8 Nov 06
|
DS :
- Klien mengatakan masih lemah kalau bergerak di tempat tidur
- klien mengatakan belum mampu menyusui bayinya
- klien mengatakan ASI belum keluar
DO :
- Puting susu vertid (keluar/ menonjol)
- Aerola kehitaman
|
Menyusui tidak efektif
|
Ketidakefektifan produksi ASI
|
APPK
|
|
6
|
8 Nov 06
|
DS : -
DO :
- Pada abdomen terdapat luka jahitan post SC
|
Resiko infeksi
|
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
dengan lingkungan sekitar pada luka post SC
|
APPK
|
DAFTAR MASALAH
|
No Dx
|
Tanggal ditemukan
|
Masalah Keperawatan
|
Tanggal teratasi
|
Ttd
|
|
1
|
8 Nov 06
|
Nyeri akut yang
berhubungan dengan reflek spasme otot sekunder terhadap tindakan pembedahan
SC
|
|
APPK
|
|
2
|
8 Nov 06
|
Nyeri akut yang
berhubungan dengan kontraksi uterus
|
|
APPK
|
|
3
|
8 Nov 06
|
Kurang perawatan diri =
mandi/ hygiene keterbatasan gerak sekunder terhadap post SC
|
|
APPK
|
|
4
|
8 Nov 06
|
Kurang pengetahuan
tentang perawatan payudara dan perawatan bayi yang berhubungan dengan
kurangnya informasi
|
|
APPK
|
|
5
|
8 Nov 06
|
Menyusui tidak efektif
yang berhubungan dengan ketidakefektifan produksi ASI
|
|
APPK
|
|
6
|
8 Nov 06
|
Resiko infeksi yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan dan peningkatan paparan dengan
lingkungan sekitar dari luka post SC
|
|
APPK
|
PERENCANAAN
|
No Dx
|
Diagnosa Keperawatan (disertai data
pendukung)
|
Tujuan dan Kriteria
|
Tindakan
|
Ttd Nama
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1
|
Nyeri akut yang
berhubungan dengan reflek spasme otot sekunder terhadap tindakan pembedahan
SC
DS :
- Klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri, skala nyeri 7,
terasa diremas-remas .
- Nyeri bertambah bila untuk bergerak (alih baring), berkurang bila
untuk tidur, nyeri terasa hilang timbul ±10 menit
DO :
- Klien tampak menahan sakit
- Terdapat luka jahitan di abdomen (vertikal)
- Klien tampak melindungi daerah jahitan
- Klien tampak pucat dan pucat.
|
Tujuan : Klien dapat
mengontrol nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
Kriteria
|
1. Observasi TTV
2. Observasi tingkat nyeri klien meliputi P,Q,R,S,T
3. Berikan posisi yang nyaman dengan tidur terlentang memakai bantal
4. Berikan terapi alih baring secara bertahap
5. Ajarkan klien teknik relaksasi dengan nafas dalam
6. Berikan injeksi obat analgetik
|
APPK
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2
|
Nyeri akut yang
berhubungan dengan kontraksi uterus
DS : -
DO : Abdomen
terasa sakit, agak tegang, kontraksi uterus kuat, FU setinggi pusat,
perdarahan 1 tella penuh
|
Tujuan : Klien dapat
mengontrol nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
Kriteria
|
1. Observasi TTV
2. Observasi tingkat nyeri klien meliputi P,Q,R,S,T
3. Observasi tinggi fundus uteri
4. Observasi kontraksi uterus
5. Observasi perdarahan
6. Berikan massage uterus
7. Ajarkan klien teknik relaksasi dengan nafas dalam
8. Berikan injeksi obat analgetik
|
APPK
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3
|
Kurang perawatan diri =
mandi/ hygiene keterbatasan gerak sekunder terhadap post SC
DS :
- Klien mengatakan saat mandi/ hygiene dibantu orang lain(perawat)
- Klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur
DO :
- Perawatan diri ADL mandi 2 (bantuan / pengawasan orang lain)
|
Tujuan : Kemampuan klien
dalam perawatan diri = mandi meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
Kriteria
|
1. Bantu pasien dalam perawatan mandi/ hygiene
2. Monitor kebersihan kuku, kulit dan tubuh
3. Kolaborasi ke fisioterapi untuk meningkatkan pergerakan klien
4. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri ketika memandikan
5. Berikan talk pada liputan kulit
|
APPK
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4
|
Kurang pengetahuan
tentang perawatan payudara dan perawatan bayi yang berhubungan dengan kurang
informasi
DS :
- Klien mengatakan belum tahu cara menyusui yang benar
- Klien mengatakan belum tahu cara perawatan bayi dan payudara.
DO :
- Klien belum bisa merawat bayinya, karena kelahiran yang pertama
- Puting susu vertid (keluar/ menonjol) ASI belum keluar
|
Tujuan : Klien dapat
mengetahui tentang perawatan payudara dan bayi setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 30 menit
Kriteria
|
1. Kaji pengetahuan klien tentang perawatan payudara
2. Bantu klien melakukan perawatan payudara
3. Ajarkan cara perawatan payudara tujuan dan waktu perawatan
4. Kolaborasi dengan keluarga untuk melakukan perawatan payudara
|
APPK
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5
|
Menyusui tidak efektif
yang berhubungan dengan ketidakefektifan produksi ASI
DS :
- Klien mengatakan masih lemah kalau bergerak di tempat tidur
- klien mengatakan belum mampu menyusui bayinya
- klien mengatakan ASI belum keluar
DO :
- Puting susu vertid (keluar/ menonjol)
- Aerola kehitaman
|
Tujuan : Klien mampu
menyusui bayinya setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x24 jam
Kriteria
|
1. Observasi keluarganya air susu pada ibu
2. Bantu ibu menyusui baiyi dengan benar
3. Ajarkan ibu untuik melakukan perawatan payudara 1x sehari
4. Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian perlancar ASI
|
APPK
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6
|
Resiko infeksi yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan dan peningkatan paparan dengan
lingkungan sekitar dari luka post SC
DS : -
DO :
- Pada abdomen terdapat luka jahitan post SC
|
Tujuan : Klien mampu
mengotrol resiko infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam
Kriteria
|
1. Observasi TTV
2. Observasi tanda dan gejala infeksi
3. Lakukan perawatan luka dengan prinsip aseptik
4. Tingkatkan intake nutrisi
5. Ajarkan klien agar menjaga luka tetap kering
6. Berikan terapi antibiotik
|
APPK
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
Hari/ Tgl/ Jam
|
No Dx
|
Evaluasi
(SOAP)
|
Ttd Nama
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Sabtu, 11-11-06
12.00
|
1
|
S : Klien mengatakan masih
nyeri di perut bawah terasa senut-senut, skala 3
O : Klien memegang
perutnya, ekspresi wajah kesakitan
A :
Klien belum dapat mengontrol nyeri secara maksimal
P : Rencana tindakan
keperawatan dilanjutkan
|
APPK
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11-11-06
|
2
|
S : Klien mengatakan masih
nyeri di perut bawah terasa senut-senut, skala 3
O : Klien memegang
perutnya, ekspresi wajah kesakitan
A :
Klien belum dapat mengontrol nyeri secara maksimal
P : Rencana tindakan
keperawatan dilanjutkan
|
APPK
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
3
|
S : Klien mengatakan mampu
aktivitas banyak, mandi tidak perlu dibantu orang lain
O : Klien dapat mandi
sendiri
ADL 0 (perawatan diri
secara penuh)
A :
Perawatan diri mandi
meningkat, belum tercapai maksimal
P : Rencana tindakan
keperawatan dilanjutkan
|
APPK
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
4
|
S : Klien mengatakan sudah
tahu tentang tata cara atau prosedur perawatan payudara dan bayi
O : Klien bisa menjawab
tata cara perawatan payudara
Klien belum bisa
menjawab pertanyaan tentang perawatan bayi
A :
Klien belum
sepenuhnya tahu tentang tata cara perawatan payudara
P : Rencana tindakan
keperawatan dilanjutkan
|
APPK
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
5
|
S : Klien mengatakan belum
menyusui bayinya
O : Air susu belum keluar
Bayi belum menyusu
A :
Klien belum mampu
menyusui bayinya
P : Rencana tindakan
keperawatan dilanjutkan
|
APPK
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
6
|
S : Klien mengatakan
daerah jahitan tidak panas dan sakit
O : Jahitan luka merembes
A :
Klien belum mampu
mengontrol resiko infeksi
P : Rencana tindakan
keperawatan dilanjutkan
|
APPK
|
Sayang banget daftar pustaka nya gak ada
BalasHapus